Sigaranın Fertilite Üzerine Etkisi

0 Comments


SİGARANIN FERTİLİTE ÜZERİNE ETKİSİ

  1. Op. Dr. M.Müfit GÜNEL

Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğ. ve Araş. Hastanesi Üroloji Uzmanı, ANKARA

Fertilite Özet: 16. yüzyılda büyük bir heves ve keyif tutkusuyla sigarayla tanışan insanoğlu, zaman geçtikçe bu kötü alışkanlığa bağlı olarak gelişen sağlık sorunları sonucunda, sigaradan nasıl kurtulabileceğinin yollarını arar olmuştur. Sigara insan vücudunda birçok sistemi olumsuz etkilemekte olup, biz andrologları en çok ilgilendireni üreme sistemi üzerindeki etkileridir. Sigara, sperm miktarı, konsantrasyonu, motilitesi ve sperm morfolojisi gibi tüm sperm parametrelerinde bozulmaya neden olmakta, bu da erkekteki fertilizasyon potansiyelini azaltmaktadır. Bu makalede örneklerini sunduğumuz çeşitli araştırmalarla da teyid edilen bu durum, tedavi olanaklarının oldukça sınırlı olduğu erkek infertilitesinde, sigarayı bırakmanın önemini ve neden ilk tedavi seçeneği olması gerektiğini açıklamaktadır.

ÖZET:  16. yüzyılda sigara içmekten hoşlanmaya başlayan insanlık, kısa sürede bu kötü alışkanlıkla ilgili sağlık sorunları nedeniyle sigarayı bırakmanın yollarını aramaya başladı. Sigara içmek insan vücudundaki birçok sistemi zedeler, üreme sistemi üzerindeki zararlı etkileri andrologların en büyük endişesidir. Sigara içmek, sperm sayısı, konsantrasyon, hareketlilik ve morfoloji dahil olmak üzere tüm sperm parametrelerini bozar ve sonuçta erkeklerin döllenme potansiyelinde düşüşe yol açar. Bu makalede sunulan çeşitli çalışmalar, sigarayı bırakma önemini ve neden ilk seçenek tedavi olması gerektiğini açıklayan gerçeği doğrulamaktadır.  

Anahtar kelimeler: sigara, erkek infertilitesi

Anahtar kelimeler: Sigara, kısırlık, erkek                                                      

Bu satırların yazarı, hiçbir sağlık sorunu yokken 14 yıl önce sigara ve pipoyu bırakabilmiştir.

Son yıllarda, çocuk sahibi olamayan infertil ve subfertil çiftler arasında, intrauterin inseminasyon (IUI) ve invitro fertilizasyon (IVF) gibi yardımcı üreme tekniklerine başvurular arttığı gibi, bunların arasında erkek faktörü nedeniyle yardım talep edenlerin sayısında da oransal olarak belirgin bir artış göze çarpmaktadır. Evli çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite problemi mevcut olup, 1970-80’lerde %20-30 olan erkeğin sorumluluk payı, giderek artmış ve günümüzde %50’lere gelmiştir. Bunun nedenlerine göz atıldığında, enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, hormonal bozukluklar, inmemiş testis gibi patolojilerin yanı sıra, beslenme, çevre kirliliği, radyasyon, sigara, alkol ve madde bağımlılığı gibi çevresel faktörlerin erkek infertilitesi üzerindeki etkilerinin giderek artmakta olduğu görülmektedir. Bu durum da, normal sperm parametre değerlerinin daha sık aralarla güncellenmesine neden olmaktadır.

Çevresel faktörler içinde önemli bir yer kaplayan keyif verici maddeler, vücutta yarattıkları tahribatın yanı sıra, oluşturdukları bağımlılık nedeniyle de biz hekimleri en çok uğraştıran sağlık sorunlarındandır. Bu maddelerden kullanımı en yaygın ve vücuda zararı en çeşitli olanı da hiç kuşkusuz sigaradır. Bu makalenin yazılış amacı da, sigaranın özellikle erkek fertilitesi üzerine olan etkilerine dikkat çekmektir.

Tarihte sigara

Amerikan yerlilerinin dini nedenlerle ve tedavi amaçlı olarak kullandıkları tütün, 1492’de Amerika’nın keşfinden sonra Avrupa tarafından tanınmış ve 1560 yılında (nikotine adını veren) Fransız Nikot tarafından ilk kez üretilmeye başlanmış, bağımlılık yaratıcı etkisi nedeniyle de hızla yayılmıştır. O zamanlar, sağlık açısından mucizevi bir ürün olarak tanımlanan ve nefes darlığından baş ağrısına, öksürükten yara tedavisine kadar birçok hastalığa iyi geldiği düşünülen tütünün, enfiye şeklinde burna çekilen, ağızda çiğnenen ve pipo, puro, nargile şeklinde kullanımları bugün de mevcuttur. 1600’lü yıllarda ticaret yoluyla Osmanlı’ya gelen ve ilk zamanlar din çevrelerince karşı çıkılan tütün kullanımı, özelikle şeyhülislamın “mekruhtur” fetvasından sonra hızla yayılmıştır. 1800’lerde makineler yardımıyla sarılan tütün bildiğimiz sigaraya dönüşmüş, yepyeni ve çok büyük bir endüstri halini almıştır.

Sigaranın zararlarının tartışılmaya başlanmasıysa, tıptaki gelişmeler ışığında ancak 1800’lerin sonunda gerçekleşmiştir. Yine de tütün ve sigaranın 300-400 yıllık “temiz” geçmişini sorgulamak kolay olmamıştır. Sigaranın kansere neden olduğunu bilimsel olarak kanıtlayan ilk çalışma, 1950 yılındaki Dr. Evart

    Graham’ın çalışması olmuştur. Sonrasında başta ABD olmak üzere gelişmekte olan ülkelerde sigaranın zararları üzerine ciddi çalışmalar başlatılmış, sigara karşıtı kampanyalar ve reklam yasağı gibi uygulamalar giderek artmıştır. Gelişmiş ülkelerin kapitalist yapıları da göz önüne alındığında, sigara kullanımının topluma maliyetinin, sigara karşıtlığının artma nedenleri arasında önemli bir yer tuttuğu anlaşılacaktır. Yapılan araştırmalarla, her 1 dolarlık sigara kullanımına karşılık sigaranın neden olduğu hastalıklar, işgücü kayıpları, yangınlar ve çevre kirliliği gibi nedenlerle 2 dolarlık ek maliyet ortaya çıktığı hesaplanmıştır. ABD’de 1950-1970 yılları arasında sigara kullanımı %45’den %25’e düşerken, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde bu oranlar giderek artmaktadır. 1988 tarihli bir araştırmaya göre sigara içme oranı kadın erkek ortalaması olarak Avrupa’da %20, ABD’de %19 iken, ülkemizde bu oran %43,6’dır. 2000’li yıllara kadar sigara üretimindeki anormal boyutlara varan rakamlar göz önüne alındığında, bu oranın şu anda çok daha yükseklere tırmandığı açıktır.

Sigara-infertilite ilişkisi

Sigaranın içinde, tütünün yanmasıyla ortaya çıkan 4000 civarında, mutajen ve karsinojen olabileceği düşünülen madde bulunmaktadır. Bunların içinde bağımlılıktan en çok sorumlu olanı toksik bir madde de olan nikotin olup, sigaranın içeriğindeki DDT, aseton, arsenik ve kadmiyum gibi maddelerin yanında oldukça masum kalmaktadır.

İçeriğinde bu kadar fazla sayıda toksik ve kanserojen madde barındıran sigaranın, yine çok sayıda sistemi olumsuz etkilemesi kaçınılmazdır. Bunlar arasında ilk akla gelenler; akciğerler, kardiyovasküler sistem ve üriner sistemdir. Bugün artık akciğer kanseri, Buerger hastalığı ve mesanenin değişici epitel kanserinin belli başlı etkeninin sigara olduğu tartışılmamaktadır. Aksine her gün sigaranın vücudumuzdaki olumsuz etkilerine bir yenisi eklenmektedir.

Sigara gibi çevresel faktörlerin en kolay etkilediği doku ve sistemler, diferansiyasyon potansiyeli yüksek olan hücreleri barındıranlardır. Spermatogenezin en alt basamağı olan germinal tabakayı içeren testisler de buna en iyi örnektir. Sigaradaki nikotinin spermatozoa üzerinde pro-oksidan etki gösterdiği, hücre membranında bozulmaya neden olduğu ve hatta DNA fragmantasyonunu arttırdığı düşünülmektedir.1

Bilindiği gibi sperm miktarıkonsantrasyonuileri hareketli sperm yüzdesi ve sperm morfolojisi, fertilizasyon için en önemli sperm parametreleridir. En son WHO guideline’larına göre normal fertilizasyon için öngörülen değerler; sperm miktarı >2 ml, sperm konsantrasyonu >20 milyon/ml, ileri hareketli sperm yüzdesi >50(a:25, b:25) olup, Kruger kriterlerine göre normal sperm morfoloji yüzdesi >14 şeklindedir.

Sigaranın spermatogenez üzerindeki olumsuz etkilerini gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların tümünde de bu parametrelerin bazıları ya da hepsinin az ya da çok etkilendiği gösterilmiştir. Gaur ve ark (2007)2 çalışmasında sigara içen ve içmeyen infertil erkekler karşılaştırılmış, içmeyenlerde normospermi oranı %39 iken, içenlerde bu oranın sadece %3 olduğu görülmüştür. Yine aynı çalışmada, hafif içicilerde sadece astenospermi gelişirken, ağır içicilerde tüm parametrelerin (miktar, konsantrasyon, motilite ve morfoloji) etkilendiği dikkati çekmektedir. Bu çalışmanın düşündürdüğü en önemli nokta, sigara içiminden ilk etkilenenin sperm motilitesi olduğudur. Motilite, sperm parametreleri içinde en önemli olanıdır çünkü; sperm hücresinin canlılığının en belirgin göstergesi olup, normal fertilizasyonun yanısıra, intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) için sperm hücresi seçiminde de oldukça önemlidir. Eğer ICSI’de kullanmak için ejakülatta motil sperm bulunamazsa testiküler sperm ekstraksiyonu(TESE) ile motil sperm aranır. TESE’de de bulunamazsa, varsa TESE’deki, yoksa ejakülattaki immotil spermler kullanılır.

Sigaradan en çok etkilenen sperm parametrelerinden biri de sperm morfolojisidir. Genel kullanımda olan Kruger strict kriterlerine göre baş, boyun, kuyruk, akrozom anomalileri ve sitoplazmik droplet gibi çeşitli morfoloji bozuklukları bulunmaktadır. Bunlar içinde en önemlisi ise baş anomalileridir. Çünkü spermin oositi döllemesi ve embriyo gelişimi için gerekli olan kromozomlar baş kısmında bulunmaktadır. Bu nedenle gerek spontan gebelik, gerekse de IUI için ejakülatta en az %4 normal morfolojili sperm bulunması istenir. Eğer morfoloji oranı ve sperm konsantrasyonu IUI için hatta klasik IVF için bile istenen düzeyde değilse ICSI yöntemi tercih edilecek ve normal başlı sperm hücreleri kullanılacaktır. Değişik çalışmalar sonucunda artık baş anomalili spermlerle yapılan ICSI denemelerinin başarısız olduğu bilinmektedir. Yapılan birçok çalışmada, motiliteden sonra sigaradan en çok etkilenen sperm parametrelerinden birinin sperm morfolojisi olduğu görülmüştür.2,3,4,5 Sigaranın yol açtığı yapısal bozukluklar bununla kalmayıp, sperm DNA fragmantasyonu ve sperm anöploidi oranını artırmakta, böylece ICSI başarısının düşmesinin yanı sıra, anöploidili spermin mikroenjeksiyonu sonrasında, genetik malformasyonlu bebek oranı artabilmektedir.3,6

Sigara ile sperm parametreleri arasındaki ilişkiyi göstermeyi amaçlayan birçok çalışmada, özellikle de günde 20 adetten fazla sigara tüketen ağır içicilerde, sperm miktarı ve konsantrasyonunun da etkilendiği gösterilmiştir.3,4,5 Konsantrasyonun etkilendiği durumlarda, yanı sıra motilite ve morfolojinin de bozulduğu dikkati çekmektedir.

Maternal dönemde sigara içen annelerin erkek çocukları da erişkin yaşa geldiklerinde infertilite problemi ile karşılaşabilmektedir. Bunu destekleyen çeşitli çalışmalar mevcuttur. Ramlau-Hansen ve arkadaşlarının retrospektif olarak yaptıkları yakın tarihli bir çalışmada, anneleri maternal dönemde sigara içmiş 347 erkeğin semen örnekleri incelenmiş ve annesi sigara içmemiş olanlara göre %19 düşük semen volümüne, %38 düşük total sperm sayımına sahip oldukları görülmüştür.7 Maternal sigara içimi bazı araştırmalara göre, erkek infertilitesi nedenleri arasında ön sıralarda yer alan inmemiş testis ve hipospadias gibi konjenital anomalilere de yol açabilmektedir.8,9

Yukarıda özetlemeye çalıştığımız tüm çalışmalar, her ne kadar sonuçları itibariyle doyurucu olsalar da, hepsinde de sigara içen ve içmeyen iki hasta grubu karşılaştırılmıştır. Halbuki sigara içenlerin sperm parametre değerlerinin, sigarayı bıraktıktan sonraki durumu, hem hastanın kişisel durumunu göstermesi, hem de tedavinin planlanması açısından daha yol göstericidir. Bu düşünceden hareketle Ankara Dr. Z.T.B. Kadın Hastanesi Üroloji Kliniği’nde 2004 yılında bir çalışma başlatılmıştır. Şu anda yayın aşamasında olan bu çalışmaya, üroloji polikliniğine çocuk isteğiyle başvurup, sperm parametreleri normalin altında olan ve günde 4-5 adetten fazla sigara içen tüm erkekleri dahil etmeye çalıştık. 2006 yılı sonlarında çalışmamızı sonlandırdığımızda, 2 ay sonra kontrola gelmesini önerdiğimiz 400 hastadan 50 tanesi sigarayı bırakmış olarak gelmişti. Kontrola gelmeyip, sigarayı bıraktığını ya da eşinin hamile olduğunu söyleyen az sayıdaki hastayı, spermiogramları olmadığı için çalışma dışı tuttuk. Hastalarımızın hepsi primer infertil olup, yaş ortalaması 29,6 idi. Yine ortalama olarak sigara içme süresi 9,2 yıl, günde içilen sigara miktarı da 1,3 paketti. Sigarayı bırakma öncesi ve sonrası spermiogramları karşılaştırıldığında; yıkama sonrası konsantrasyon, yıkama öncesi ve sonrası ileri hızlı hareketli sperm(a) yüzdesi ve normal morfoloji yüzdesinde istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05) artışlar saptadık. Sadece yıkama öncesi konsantrasyonda istatistiksel olarak anlamlı olmayan hafif bir düşme belirledik. Bunun da sigarayı bırakma stresine bağlı gelişmiş olabileceğini düşündük. En anlamlı yükselmeler yıkama öncesi (0→13) ve yıkama sonrası (0→18) a değerleri ile normal sperm morfoloji yüzdesi (%2→%5)’ndeydi (Şekil 1).

Ya sigara ya çocuk

Sigaranın, en başta saydığımız infertilite nedenlerinden yalnızca biri olduğu ne kadar gerçekse, tedavide yapılanların oldukça sınırlı olduğu erkek infertilitesinde, sigarayı bırakabilenlerin katettikleri yol da o kadar gerçektir. Sigara bırakıldıktan sonra elde edilen spontan gebelikler bunun en iyi göstergesidir. Tabii ki bu sonucu elde etmenin kolay olduğu söylenemez. Burada devreye üroloğun, özellikle de androloğun hastasına bir psikiyatrist gibi yaklaşabilme özelliği girmektedir. Çünkü hastaların büyük bir çoğunluğu için “Sigarayı bırakın” sözü yeterli olmamaktadır. Hele bir de yanında herhangi bir ilaç

 

Sigarayı Bırakmadan                                Önce         Sonra

Semen Hacmi (ml)   1,5   2,5  
Normal Morfoloji (%)     2       5     *
Yıkama     öncesiKonsantrasyon(mil/ml)   57   53
Hızlı ileri har. sp. (%)     0   13     *
Yavaş ileri har. sperm     5   12    
Yerinde har. sperm   22   26
Hareketsiz sperm   33   38
Yıkama sonrasıKonsantrasyon(mil/ml)   65   88     *
Hızlı ileri har. sp. (%)     0   18     *
Yavaş ileri har. sperm     8   17
Yerinde har. sperm   35   39
Hareketsiz sperm   39   45

 

Şekil 1: Hastalarımızın spermiogram sonuçları.

*: İstatistiksel olarak anlamlı olan değerler

 

önermişseniz hiç şansınız kalmadığı söylenebilir. Bu nedenle, sigarayı bırakmasını istediğiniz hastalarınıza, eğer eşinin yaşı kontrola gelmek için uygunsa (<35), kontrola gelene dek “EK TEDAVİ ÖNERMEYİNİZ”. Çünkü hasta sigaranın bu derece önemli olduğuna inanmadığı ve verilecek herhangi bir ilaçtan medet umduğu için, sigarayı bırakma işini ikinci plana itmektedir. Kontrol periodunun da spermatogenez süresi göz önüne alındığında, en az 2 ay olmasında yarar vardır. Gerek sigarayı bırakmadan önceki, gerekse de bıraktıktan sonraki kontrol spermiogramının yıkamalı olması da oldukça önemlidir. Çünkü sperm parametrelerindeki en belirgin iyileşme yıkama sonrası değerlerde olmakta, yıkama öncesi ve sonrası değerler arasındaki fark azalmaktadır Kontrol spermiogramındaki düzelmenin derecesine göre birçok vakada ek tedavi vermek gerekmemektedir. Eğer düzelme istenen düzeyde değilse, androloğun iyileştirmek istediği parametreye yönelik tedavi vermesi söz konusudur. Bu aşamada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta ise, hastanın tekrar sigaraya başlamasını önleyici yaklaşımda bulunulmasıdır. Çünkü sigarayı bıraktıktan sonra spermiogramdaki iyileşme, bazen daha uzun bir perioda gereksinim duyabilmektedir.

Sonuç olarak erkek infertilitesi ve sperm bozukluklarında uygulanan tüm tedavi yöntemleri, sperm parametrelerini daha iyiye götürmek ve hastaya TESE yerine ejakülat spermi ile ICSI’ye, ICSI’den IUI’a, IUI’dan spontan gebeliğe şeklinde bir çeşit basamak atlatmayı amaçlamaktadır. İncelenen literatür bilgileri ve kendi klinik gözlemlerimiz sonucunda bunun, sadece sigarayı bırakmakla bile mümkün olabileceğini gördük. Eğer sigarayı bıraktırabildiğiniz bir hastanız sizi 1-2 ay sonra arar ve “Benim eşim hamile doktor bey” derse sakın şaşırmayınız! Çünkü biz bunu yaşadık.

 

   KAYNAKÇA

1- Arabi M, Shareghi B. Nikotinin doğurganlık önleyici etkisi .; Zhonghua Nan Ke Xue 2005 Mayıs; 11 (5): 323-330.

2- Gaur DS, Talekar M, Pathak VP. Sigara içiminin infertil erkeklerde sperm kalitesi üzerine etkisi. Singapore Med J 2007 Şubat; 48 (2): 119-23.

3-  Faure AK, Aknin-Seifer I, Frérot G ve ark. Oligo-asteno-teratozoospermik erkeklerde sperm anöploidi riski artışı için öngörücü faktörler. Int J Androl 2007 Jun; 30 (3): 153-62.

4- Reina BB, Vicenta PC, Nestor FR. İdiyopatik kısırlığa sahip erkeklerde tütün tüketiminin spermatogenez üzerindeki etkisi. Arch Esp Urol 2007 Nisan; 60 (3): 273-7.

5- Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm A.Ş., Jensen MS, Toft G, Bonde JP. Semen kalitesini düşürmek için sigara içmek risk faktörü mü? Kesitsel bir analiz.

Hum Reprod 2007 Ocak; 22 (1): 188-96.

6- Sepaniak S, Forges T, Gerard H, Foliguet B, Bene MC, Monnier-Barbarino P. Sigara içiminin insan sperm kalitesi ve DNA parçalanması üzerine etkisi. Toksikoloji 2006 Haziran 1; 223 (1-2): 54-60.

7- Ramlau-Hansen CH, Östül AM, Storgaard L, Toft G, Olsen J, Bonde JP. Tütün sigarasına doğum öncesi maruziyet, zayıf semen kalitesinin bir nedeni midir? Bir takip çalışması. Am J Epidemiol 2007 Jun 15; 165 (12): 1372-9.

8- Brouwers MM, Feitz WF, Roelofs LA, Kiemeney LA, de Gier RP, Roeleveld N. Hipospadias için risk faktörleri. Eur J Pediatrik 2007 Temmuz; 166 (7): 671-8.

9- Yığın J, Cortes D, Petersen BL. İki taraflı kriptorşidizmin görülme sıklığı artmakta ve hamilelik sırasında sigara içen annelerden doğan oğullarda doğurganlık potansiyeli azaltılmaktadır. J. Urol 2006 Aug; 176 (2): 734-7.

Etiketler: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir