Nonobstruktif Azoospermik Hastada Varikoselektomi: Olgu Sunumu

0 Comments


NONOBSTRUKTİF AZOOSPERMİK HASTADA VARIKOSELEKTOMI:
OLGU SUNUMU
VARICOCELECTOMY IN NONOBSTRUCTIVE AZOOSPERMIC MALE:
CASE REPORT
*Op. Dr. M. Müfit GÜNEL, **Ayça Işık, ***Kaan AYDOS, ****Özlem MORALOĞLU
*Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğ. ve Arş. Hastanesi Üroloji Bölümü, ANKARA
**Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğ. ve Arş. Hastanesi Embriyoloji Bölümü, ANKARA
***Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D., ANKARA
****Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğ. ve Arş. Hastanesi IVF Bölümü, ANKARA
ABSTRACT
Microscopic spermatic ven ligation (microSVL) was performed for left clinic varicocele in a non-obstructive azoospermic(NOA) malepatient from whom two or three amorphous sperm cells were obtained in previous microdissection testicular sperm extraction (microTESE) and these were not suitable for cryopreservation. The control spermiogram of the patient was azoospermic two months later. After the ovulation induction done on the spouse, microTESE was reperformed before oocyte pick-up (OPU) and a sperm with nearly normal morphology was detected in every 8 to 10 HPF. Two oocytes isolated from OPU were not fertilized, so the couple was invited for the second cyclus of IVF. These findings were thought, varicocelectomy has to be the first treatment choice in this group of male patients before TESE.
Keywords: Azoospermia, varicocele

________________________________________________________________

ÖZET
Nonobstruktif azoospermi (NOA) nedeniyle yapılan önceki mikrodiseksiyon testiküler sperm ekstraksiyonu (mikroTESE)’nda dondurarak saklama için uygun olmayan 2-3 adet bozuk morfolojili sperm hücresi elde edilebilen bu olgumuzun, klinik olarak belirgin sol varikoseline mikrocerrahi yolla spermatik ven ligasyonu (mikroSVL) uyguladık. 2 ay sonraki kontrol sperm analizi de azoospermik olan hastanın eşine başlanan ovulasyon induksiyonu bitiminde, oosit toplanması (OPU) öncesi yaptığımız mikroTESE’de, 8-10 mikroskop sahasında bir adet normale yakın morfolojide sperm hücresi bulduk. OPU’da elde edilen az sayıdaki (2 adet) oosit fertilize olmadı. Çiftimiz ikinci IVF siklusuna çağrıldı. Bu hastadan elde ettiğimiz sonuçlar, mikroSVL’nin, azoospermi olgularında TESE öncesinde uygulanması gereken bir girişim olduğu kanısını vermiştir.
Anahtar kelimeler: Azoospermi, varikosel

GİRIŞ
Erkek infertilitesinde, etiyolojik faktörlerin fazlalığı yanında, tedavi için yapılanların sınırlı kalması,
varikoselektominin önemini giderek artırmaktadır. Varikosel, popülasyondaki erkeklerin %15’inde,
primer infertilite nedeniyle izlenen erkeklerin de %35’inde bulunmaktadır (1,2). Dolayısıyla varikosel
tamiri, erkek infertilitesinin tedavisinde en sık başvurulan cerrahi tedavi yöntemi olarak yerini korumaktadır (3). Oligozoospermik olguların yanı sıra, nonobstrüktif azoospermi (NOA) olgularının da varikoselektomi tedavisi sonrası semen parametrelerinde düzelme ve spontan gebelikler bildirilmektedir (4,6).
Üremeye Yardımcı Teknikler (ÜYT) merkezlerine başvuran – normal ya da yüksek FSH’lı – NOA’lı hastalardan TESE ile sperm hücresi elde etme gerekliliği, doktoru zaman zaman zorlayabilmektedir.
Üstelik elde edilen bu hücrenin, ICSI için kullanılabilir nitelikte olması çok büyük önem arz etmektedir.
Olgumuzu, uygun özellikte sperm hücresinin bulunamadığı böylesi zor durumlarda bile, varikoselektominin ne denli kurtarıcı olabildiğini göstermesi açısından sunmaya değer bulduk.

OLGU SUNUMU
30 yaşında erkek hasta, 5 yıllık evli olup çocuğu olmaması yakınması ile Ocak 2006 tarihinde tüp bebek merkezimize başvurdu. Hastanın öyküsünden, bir yıl önce tanısal TESE yapıldığı ve dondurarak saklama için uygun olmayan 2-3 adet amorf sperm hücresi elde edildiği öğrenildi. Öyküsünde başka özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde; testis volümleri 10 ml., epididim ve vazdeferensler her iki tarafta doğal olup, solda evre III varikoseli mevcuttu. Laboratuvar bulgusu olarak; sperm analizi pellet (-) azoospermik, FSH: 10.59 mIU/mL, LH: 6.69 mIU/mL, total testosteron: 1.76 ng/mL, kromozom analizi 46XY ve Y mikrodelesyonu negatif bulundu.

Hastaya Ocak 2006’da mikroSSVL yapıldı. 2 ay sonra yapılan kontrol sperm analizi azoospermik olan hastanın eşine Nisan 2006’da GnRH analoğu kullanılarak uzun protokol ovulasyon indüksiyonuna başlandı. Takiben yapılan OPU’da, sağ overden 1, sol overden de 1 adet olmak üzere toplam 2 adet oosit toplandı. Aynı gün hastamıza mikroTESE uyguladık. Bu yöntemde, skrotal orta hat raphe insizyonuyla katlar geçildikten sonra, nispeten daha büyük hacimli olandan başlamak üzere testis doğurtuldu, tunica vaginalis ve tunica albuginea longitudinal açılıp kısmen everte edildi. Daha sonra ameliyat mikroskopu ile 30-40 büyütme altında seminifer tubuller arasında dolgun ve daha opak renkli olanları seçildi. Her iki testis de araştırıldı. İşlem sonrası tunica albuginea 5/0 monoflaman sütürle kapatıldı. Bu şekilde, sol testis ön üst bölgedeki seçilen tübüllerden, 8-10 sahada bir adet normale yakın morfolojide sperm hücresi elde edildi (Resim 1). Yapılan ICSI işlemi sonrası her iki oosit de döllenmedi ve embriyo transferi yapılamadı. Hastamız ve eşi 6 ay sonra yapılacak 2. siklusa çağrıldı.
TARTIŞMA
Varikosel yaygın bir hastalıktır ve infertilite ile ilişkisi açıktır. Varikoselektomi infertil erkeklerde en sık uygulanan cerrahi girişimdir (4). Ancak tedavi sonrası elde edilen başarı ve sperm analizinde düzelme farklılıklar göstermektedir. Literatürde yapılan çalışmalarda da izlendiği gibi TESE planlanan hastalarda varikoselektomi yapılmasını öneren yazarlar olduğu gibi, bunun gereksiz bir cerrahi girişim olduğunu savunanlar da vardır. NOA olgularında fizik muayene ile tespit edilebilen varikosele uygulanan varikoselektomiden sonra klinik düzelme bildiren çok sayıda çalışmalar vardır (5,6,8,9). Testiküler histopatolojinin olgu seçiminde önemli olduğu önerilmektedir (7). Bununla birlikte, germ hücre aplazisi ve maturasyon duraklaması gösteren testislerde tedavi sonrası düzelme olmadığı da gösterilmiştir. Bu bulguların aksini gösteren çalışmalar da mevcuttur (4,7,8,9). Matthews ve arkadaşları, böyle olguların % 20’sinde semen parametrelerinde düzelme olduğunu göstermişlerdir. Schlegel ise bu rakamların çok daha az olduğunu savunmaktadır (5). Yazarlar bu çalışmada histopatolojinin olgu seçiminde faydası olmadığını iddia ederken, Y mikrodelesyonu olan ve Klinefelter sendromlu olguların verdiği yanıtın daha az olduğunu göstermektedir.
Bizim olgumuz da NOA idi. Hastada kromozom düzensizliği ve Y delesyonu saptanmadı. Fizik muayenede tespit edilen varikosel nedeniyle ameliyat önerilmiş ve hastanın kabul etmesi üzerine mikroSSVL yapılmıştır. Bu operasyondan sonra ICSI’de kullanılabilecek kalitede sperm elde edilmiştir. Bizim olgumuzla literatürde bildirilmiş olanlar arasında bir fark mevcuttur, şöyle ki; varikoselektomi öncesi yapılan işlem testis biopsisi olsaydı, biopsinin tüm testisi temsil etmeyeceğinden hareketle, bulduğumuz hücreler mikroTESE yapılmasından kaynaklanıyor denebilirdi. Fakat varikoselektomi öncesi de TESE yapılmış olması, bulunan sperm hücrelerinin varikoselektomi tedavisi sonrası ortaya çıktığını düşündürmektedir.
Literatür bulguları arasındaki farklılık büyük olasılıkla olgu seçimindeki kriterlerden kaynaklanmaktadır. Azoospermiye neden olan çok sayıda hastalık vardır ve her zaman etiyolojiyi aydınlatmak mümkün değildir. Yapılan bazı çalışmalarda, bu etiyolojik faktörlerin göz önüne alınmadığı göze çarpmaktadır. Yardımcı üreme teknikleri stresli, pahalı, aile için yorucu tedavilerdir. Hastalarda tedavi yaklaşımları göz önüne alınırken, varikoseli olan olgularda ailenin bu konuda bilgilendirilmesi ve kendi tercihlerini yapmaları sırasında yeterli bilginin verilmesi gereklidir. Burada sunduğumuz bir olgu ile bilimsel yargıya varmak olanağı yoktur, ancak, varikoselektominin bu tür vakalarda klinik fayda verebildiğini göstermesi açısından önemlidir. Bu tedavi için olgu seçiminde faydalı olacak kriterlerin seçimi ile ilgili etiyolojik faktörlerin, histopatolojik ve genetik bulguların, fizik muayene ve laboratuar bulgularının kaydedildiği daha detaylı çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Bu çalışmaların sonuçları elde edilene kadar, varikoselektomi değişen oranlarda da olsa bu grup hastalarda semen kalitesini düzeltebildiği için, ailenin de onayı alınarak uygulanmalıdır kanısındayız.
________________________________________________________________

KAYNAKLAR
1- Gorelick J., Goldstein M.: Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59: 613-616.
2- Witt MA., Lipshultz LI.: Varicocele: A progressive or static lesion? Urology 1993;42: 541-543.
3- Çelik O., Sürmen S., Usta MF.: Nonobstructive Azoospermia. Turkiye Klinikleri J Urology-Special Topics 2008;1(1):47-51.
4- Pasqualotto FF., Lucon AM., Hallak J., Goes PM., Saldanha LB., Arap S.: Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair. Hum. Reprod. 2003 Jan;18(1): 108-12.
5- Schlegel PN., Kaufmann J.: Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004 June;81(6): 1585-8.
6- Matthews GJ., Matthews ED., Goldstein M..: Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril 1998 Jul;70(1): 71-5.
7- Pasqualotto FF., Sobreiro BP., Hallak J., Pasqualotto EB., Lucon AM.: Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocelectomy repair: an update. Fertil Steril. 2006 Mar;85(3): 635-9.
8- Kadioglu A., Tefekli A., Cayan S., Kandirali E., Erdemir F., Tellaloglu S.: Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men. Urology. 2001 Feb;57(2): 328-33.
9- Kim ED., Leibman BB., Grinblat DM., Lipshultz LI.: Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 1): 737-40.

Etiketler: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir